V minulých dílech seriálu jsme si přiblížili podstatu obtíží poruch pozornosti s hyperaktivitou, známých pod zkratkou ADHD. Připomněli jsme si, že se jedná o jednu z nejčastějších neurobehaviorálních poruch dětského věku, přetrvávající až do dospělosti.
Komorbidity a přidružené obtíže ADHD
PhDr. et Mgr.
Zdeňka
Michalová
Ph.D.
speciální pedagožka, psycholožka
V současné době se ADHD považuje za poruchu až s 80% podílem dědičnosti. S věkem se její příznaky mění – porucha není ve svých příznacích tzv. stacionární, v různých věkových obdobích se může projevovat odlišně. Například v samé dospělosti se většinou minimalizují projevy hyperaktivity a impulzivity, ale přetrvává nepozornost. Typickým jevem bývá časté zapomínání, chaos na pracovišti či v soukromí, snížená zodpovědnost, nedůsledně promyšlený následek realizace náhlých vnuknutí a nápadů aj.
Zabývali jsme se i zvláštnostmi jednotlivých subtypů ADHD, abychom si uvědomili, že syndrom nemusí způsobovat pouze hyperaktivně-impulzivní obtíže, ale také problémy s pouhou pozorností, pomalým psychomotorickým tempem či neobratností. Uvedli jsme také, že obraz dítěte s kombinovaným subtypem ADHD se v průběhu adolescence často změní v „pouze“ narušenou pozornost.
Nedostatky v dílčích dovednostech mohou snižovat schopnost nositele této poruchy pozitivně reagovat na pokyny (uposlechnout, přizpůsobit se požadavkům). Například ten, kdo má oslabenou pracovní paměť, se může potýkat s vážnými potížemi s chápáním následků předchozí neposlušnosti a neschopnosti se z ní poučit. Dítě se sníženou schopností kontrolovat své chování může reagovat na frustraci způsobenou požadavky na jeho poslušnost vysoce reakčně (např. křikem, pláčem, nadávkami), nezvládá rychle vyhovět pokynům dospělého člověka apod.
Nežádoucí chování u ADHD bývá často vyvoláno aktuálními situačními podněty, kdy se vůbec neuplatní rozumové hodnocení nevhodnosti či rizika takového chování. Děti mnohdy nejsou schopné odhadnout následky svého jednání a ocitají se na úrovni odmítaných a negativně hodnocených žáků. Nedobrovolně získaná pozice zvyšuje míru jejich psychického zatížení nepříjemnými vnějšími podněty. Neadekvátní reakce v určitých situacích může být obranou, zvyšuje se riziko rozvoje dalších na ADHD se nabalujících obtíží. Hovoříme o komorbiditách ADHD. Na některé z nich se v dnešním díle zaměříme podrobněji.
Některé vybrané komorbidity ADHD u dětí a dospívajících
Řekneme-li „komorbidita“, myslí nám nejčastěji proběhne nějaká souvislost s lékařstvím. Tímto termínem skutečně označujeme přítomnost jednoho či více onemocnění či poruch vyskytujících se současně s primární poruchou (chorobou), v našem konkrétním případě s ADHD. Pouze 31 % dětí s ADHD není sužováno žádnou další komorbiditou (The MTA Cooperative Group, 1999).
Stejný zdroj uvádí, že nejčastější komorbiditou bývají:
*
porucha opozičního vzdoru (40 %),
*
úzkostné poruchy a poruchy nálady (38 %),
*
poruchy chování (14 %),
*
tiky (11 %).
Dozvídáme se také, že mezi přidružené problémy ADHD bývají mj. řazeny:
*
specifické zpoždění ve vývoji motoriky a řeči,
*
poruchy spánku,
*
fobické poruchy a afektivní poruchy – z nich především deprese a emoční poruchy,
*
vyšší tendence k experimentům a zneužívání návykových látek zejména mezi dospívajícími s ADHD.
Co se týče obtíží se spaním, je nezbytné si uvědomit, že nespavost bývá typická u dětí už v kojeneckém a batolecím věku. V naprosté většině případů je však podmíněna nesprávnými režimovými a výchovnými přístupy – jejich změnou lze nespavost odstranit. U školáků a adolescentů, jedná-li se o skutečnou poruchu spánku, si musíme především dát pozor na to, aby byl skutečně zachováván jejich stabilní spánkový režim. Znamená to minimalizovat ponocování o víkendech a prázdninách, aby se již léčená porucha spánku nevrátila. Léčba často nebývá úspěšná, protože mladiství mají nevelkou motivaci ke změně spánkového režimu. Poruchy spánku se objevují také u depresí nebo úzkostných poruch.
Kterékoliv komorbidní onemocnění bohužel zhoršuje prognózu ADHD a lze předpokládat, že nositel takové poruchy může mít i v dospělém věku významnější obtíže pramenící z přetrvávajících dílčích symptomů, a to vnímané subjektivně i objektivně, v porovnání s tím, u něhož se žádné komorbidity neobjevily. Může se také stát (a často se i stává), že komorbidní onemocnění v klinickém obraze má závažnější projevy a vzhledem k jeho dominantním příznakům se ADHD coby základní onemocnění vůbec neřeší, protože jednoduše bývá přehlédnuto a okolí mu nevěnuje pozornost. Může se stát, že se pak s dítětem dlouhou dobu neefektivně pracuje a zvyšuje se u něj například riziko rozvoje poruch chování. Škola ani rodina nevidí očekávané výsledky terapie a zbytečně se snižuje jejich motivace dále tímto způsobem pracovat. Dítě získává odpor ke škole, snižuje se jeho sebevědomí a ohrožuje jeho další vývoj.
Při pozdním řešení situace v dospívání a v dospělosti bývá limitováno i jeho společenské a pracovní uplatnění. Proto by ideálně každé dítě, u něhož již při komplexním vyšetření na poradenském pracovišti objektivně spatřujeme přítomnost dané poruchy, mělo se svým zákonným zástupcem navštívit nejen psychologa v pedagogicko-psychologické poradně či klinického psychologa, ale především pedopsychiatra. Psycholog nemůže provést diferenciálně diagnostickou rozvahu na základě kritérií Mezinárodní klasifikace nemocí. Nemá ani oprávnění zajistit komplexní léčbu podle doporučených postupů psychiatrické péče, tedy včetně předepsání medikace, pokud by mohla pomoci ke zmírnění aktuálního stavu dítěte.
Mnohé obavy zákonných zástupců pramení dopředu z toho, že jejich potomek bude muset užívat léky. Pedopsychiatr ale nenutí podávat dítěti léky, pokud s tímto řešením není zákonný zástupce ztotožněn. Odborně však vysvětlí všechny možnosti postupu léčby a doporučí ten, který se v konkrétním případě považuje za nejvhodnější. Uváděný postup je dokonce zdůrazněn v doporučených postupech psychiatrické péče o děti s ADHD vydaných Psychiatrickou společností.
V praxi se ovšem můžeme setkat i s pravým opakem – u dítěte se řeší neustále jeho problémy s rušivým chováním plynoucím z ADHD, ale naprosto se opomíjejí další obtíže, které jeho školní situaci mohou ještě zhoršit, konkrétně mám na mysli specifické poruchy učení, které u dítěte s výraznými problémy ADHD mohou být připsány jeho malé snaze či pouhé nepozornosti a nezájmu o učení. Uvádí se přitom, že:
*
8–40 % dětí s ADHD má dyslexii,
*
2–30 % dětí s ADHD má dyskalkulii a
*
12–27 % dětí s ADHD má dysortografii.
Z praxe:
V následujícím příkladu se jedná o čtrnáctiletého chlapce, který zahájil školní docházku v základní škole, kde měl kázeňské problémy, dokonce byl ve 4. třídě vyučován jeden rok individuálně matkou, která má gymnaziální vzdělání. Nevycházel s paní učitelkou ani se spolužáky. V následujícím školním roce přestoupil do školy zřízené dle § 16 odst. 9, kde je vyučován ve třídě spolu s dalšími šesti žáky. Dle svých slov je v této třídě jediný, kdo plní ŠVP 8. ročníku, ostatní žáci jsou v ročníku sedmém. V pololetí byl hodnocen dostatečnou z německého jazyka a z matematiky, jeho dosahované školní výsledky neodpovídají úrovni rozumových schopností, které se pohybují v pásmu průměru a mírného nadprůměru. Matka požaduje chlapcovo vyšetření za účelem zjištění, zda nemá dyslexii a dyskalkulii; zatím mu byly vždy stanoveny jen poruchy chování, přestože od třetí třídy již byl na vyšetření v poradně a na psychiatrii asi čtyřikrát.
Poprvé byl vyšetřen v PPP ve 3. třídě základní školy s těmito závěry: Prožívání ve škole silně ovlivněno výraznou problematikou ADHD se zvýšenou afektivní pohyblivostí – zdravotní postižení takového druhu a stupně, že jej opravňuje k integraci do ZŠ. Vyžaduje speciálně pedagogickou péči a vzdělávání dle IVP (§ 16 odst. 2 ŠZ). Obdobně vyznívají závěry kontrolních vyšetření. Matka chlapce k tomu uvádí, že vždy požadovali zjištění, proč má chlapec problém v matematice, češtině a v cizím jazyce, přestože zjevně není hloupý. Kvalifikované odpovědi se nedočkali, neboť ve školním dotazníku učitelé uvádějí, že chlapec žádné problémy s výukou nemá, tudíž není potřebné se problematikou výuky zabývat.
Z vyšetření:
Jedná se o chlapce působícího od pohledu dojmem staršího jedince, než je jeho aktuální fyzický věk. Je velmi komunikativní a přirozený, jeho slovník je na výborné úrovni. Zmiňuje se o svých zdravotních problémech, které mu znemožňují sportovat. Zcela otevřeně hovoří o svých obtížích především ve škole při učení – zdá se mu obtížná jak matematika, tak němčina, částečně i čeština, stěžuje si na paměť. Ptá se, jestli by bylo možné zjistit, že „není hloupej, ale jen dyslektickej“.
Při vlastním vyšetření chlapec pracoval s výkyvy. Měl velkou snahu uspět, záleželo však na typu úkolu, který měl plnit. Bylo zjevné, že je stále poměrně rychle unavitelný, především u úkolů, při nichž bylo nutné jeho plné soustředění či potřeba přenášet pozornost, nebo u úkolů souvisejících s kvalitou dlouhodobé paměti. Velice se snažil, postupně však práci komentoval, dožadoval se mírné podpory, velmi nenápadně, šikovně, dokázal být až lehce manipulativní.
Z rozboru výkonu ve školních sešitech bylo zjevné, že chlapec může mít specifickou poruchu učení jak v oblasti jazykové, tak početní. Profil kognitivních schopností vypovídal o možné přítomnosti specifických poruch učení. Vyšetřením kvality krátkodobé paměti a pamětního učení bylo zjištěno, že u chlapce kontinuálně stoupá výkon s počtem opakování, z výrazně podprůměrného výkonu se postupně dostává na úroveň adekvátní svému věku. Jiná situace byla u paměti dlouhodobé, která dosáhla hluboce podprůměrného výsledku v porovnání s výkonem očekávaným u vrstevnické skupiny. Analýza speciálně pedagogických zkoušek prokázala podprůměrnou kvalitu čtení, ale poměrně závažné dysortografické obtíže nasedající na oslabenou fonemicko-fonologickou jazykovou rovinu a operacionální formu dyskalkulie.
Do této doby byly veškeré chlapcovy obtíže dávány do souvislosti s jeho problémy v pozornosti a v chování, které se bezesporu podílely na jeho školních problémech.
Charakteristika vybraných komorbidit ADHD
V této kapitole se úžeji zaměříme na problematiku opozičního vzdoru, úzkostnosti a poruch chování.
Opoziční vzdor
Porucha opozičního vzdoru (ODD, tj. oppositional defiant disorder) se objevuje nejčastěji mezi 6. a 10. rokem věku. Do té doby relativně snesitelné dítě se stává výrazně neposlušným, vzdorovitým, provokativním, ale nedopouští se zároveň žádných závažnějších antisociálních skutků. Často se objevuje u dětí, které kromě ADHD mají nevhodný rodičovský vzor chování, celkově jsou senzitivnější a idealistické a své ideály posunují do krajnosti, jsou tvrdohlavé a nechtějí přiznat možnou pravdu druhého. V neposlední řadě velmi těžce snášejí kritiku. Lze říci, že jak s rodiči, tak s učiteli a dospělými autoritami vůbec bojují až do krajnosti, vzpurnost vůči dospělým, nedodržování pravidel, psychické trápení druhých a někdy až extrémní podrážděnost v souvislosti s jejich nízkou frustrační tolerancí bývají skutečnou výzvou pro všechny, kteří s nimi přicházejí pravidelně do kontaktu. Ze svých chyb často obviňují ostatní. Jejich vzdor má výraznou provokativní komponentu, což vede k častým konfrontacím. Budeme-li se přidržovat Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN 10), za základní rys ODD se považuje
negativistické, nepřátelské, vzdorovité, provokativní a rušivé chování, které je mimo rámec normálního chování dítěte stejného věku a sociokulturního zázemí a nezahrnuje vážnější narušování práv druhých.
Typické pro děti s ODD bývá odmítání příkazů a požadavků dospělých. Obvykle bez zjevné příčiny dochází k změnám nálady – hned se dokážou rozhněvat, pořád se hádají, převážně s dospělými. Odmítají jednat ve shodě s vytyčenými pravidly, za své projevy obviňují druhé. Popisované chování se obvykle objevuje v kontaktu se známými vrstevníky a blízkými dospělými. Přestože dítě s opozičním vzdorem nebývá agresivní, je tato porucha řazena k poruchám s tzv. špatnou prognózou. ODD totiž může přerůst v poruchu chování a končit disociální/antisociální poruchou osobnosti. Dle Theinera má 30–50 % adolescentů s poruchou chování následně v dospělosti antisociální poruchu osobnosti (Theiner, 2007).
Z rodičovské svépomocné skupiny:
Výpověď matky nadprůměrně inteligentního chlapce s ADHD a ODD:
„Do nástupu do školy to bylo vzorné dítě,“ posteskla si maminka při konzultaci ve speciálně pedagogickém centru, „ale pak začal být paličatý, umíněný a vzteklý. Napřed jsem se snažila zachovat klid, i když mi někdy ‚tekly nervy‘. Vždycky jsem si napočítala do deseti a počkala, až se zklidní. Ale když začal nosit poznámky ze školy, že odmítá psát a neposlouchá, nebyl na nějaké čekání čas a vzali jsme ho ke známému dětskému psychologovi. Ten nám řekl, že si chlapec zkouší, co si může ke komu dovolit, a že jsem na něj moc hodná. Musela jsem si sáhnout do svědomí a uznat, že mu opravdu spíš ustupuji. Je pravda, že k tátovi, strýci či k dědovi by si něco podobného nedovolil. Ve škole si ale dělá, co se mu zlíbí. Při vyučování se prostě jen tak zvedne a odejde si ze třídy, když se mu chce. Sedne si na chodbě a tam trucuje a učitelka s ním nic nezmůže. Učí se na samé jedničky, ale domů nosí poznámky za chování. Po každé činnosti, kterou se mu nechce dělat, následuje vztek a křičení, kolikrát i sprosté nadávky. Jak se mám k svému dítěti chovat?“
Doporučení matky ostatním účastníkům svépomocné rodičovské skupiny:
„Můj syn má jako jednu z diagnóz opoziční chování. Řekla bych, že jsme problémy s opozičnictvím vyřešili v momentě, kdy jsme synovi začali vysvětlovat, že všechno, co se během dne dělá, patří do jedné ze dvou skupin. Jedna skupina se jmenuje ‚volba‘ a druhá ‚nediskutujeme‘. Takže společně s paní učitelkou uplatňujeme jednotný systém, že při všem, co má H. udělat, hned oznamujeme, co patří do které skupiny.
Například chodit denně do školy s napsaným domácím úkolem, vzít si v zimě teplé boty místo sandálů (naprosto neuvěřitelné, jakou scénu může způsobit požadavek obout si teplé boty, když je venku minus 12 stupňů pod nulou!), vyčistit si zuby, to patří do kategorie, kde volba není, je to skupina ‚nediskutujeme‘. Doporučuji vybrat si jen tzv. životně důležité věci a na nich důsledně trvat. O všem ostatním lze diskutovat (a vím z osobní zkušenosti moc dobře, jak to je vyčerpávající). Je dobré mít třeba vyvěšený seznam věcí, o kterých se nediskutuje, aby to bylo úplně jasné a aby nenastával neustálý chlapcův protiargument: ‚Ale to jsi neříkala, to není spravedlivýýý…‘ Pracujeme takhle asi dva roky a chování se zlepšuje. I když ideální to vždycky není, alespoň se nepřetržitě nenervujeme a ubyly stížnosti ze školy.“
Obecně lze říci, že:
*
Pouhé peskování a upozorňování na nevhodné chování stav spíše zhoršuje. Při komunikaci nezvyšujte hlas, mluvte klidně, pomalu a zřetelně.
*
Vytvořte pravidelný denní režim a řád a ten důsledně dodržujte.
*
Dítě by se nemělo nudit, ale také mu nedělá dobře přetěžování. Přes svou aktivitu se nedokáže dlouho soustředit. Dávejte mu vždy jen jeden úkol a nezapomeňte ho pochválit, když ho splní či se zjevně snaží ho splnit.
*
Chvalte i za zdánlivé drobnosti, pokud vidíte, že se dítě snaží. Posílí to jeho sebevědomí a utvrdí ho v tom, že ho máte rádi a záleží vám na něm.
Úzkostnost (anxieta)
V odborné literatuře existuje shoda v údajích o vysoké prevalenci komorbidních úzkostných poruch u ADHD, snižujících kvalitu života (např. Muanprasart, Arunyanart, 2014; Sorensen, Kerstin, Plessen, 2011; Malá, 2011). Významnou úlohu v jejich výskytu sehrává genetická dispozice, různé typy úzkostných poruch se vyskytují u rodičů dětí s ADHD i v širší rodině.
Z neurofyziologického pohledu tvoří mozkový okruh regulace úzkosti např. serotoninergní projekce ze středního mozku do limbického systému. Za hlavní spouštěč úzkostnosti však lékaři považují především zvýšenou produkci amygdaly v limbickém systému. Jednou z příčin zvýšené reaktivity amygdaly u ADHD může být nedostatečný inhibiční mechanismus v prefrontální oblasti (Drtílková, Neumannová, Theiner, 2012).
V dětském věku je komorbidní úzkost přítomna u cca 35 % případů ADHD, u dospělých s přetrvávajícími symptomy ADHD se její výskyt zvyšuje až na 50 %, četněji u žen v porovnání s muži. Na druhé straně může být anxieta u ADHD také výsledkem snížené schopnosti fungovat v běžném životě, protože sociální a kognitivní limitace spojená s ADHD může být spouštěčem strachu a fobických reakcí. V řadě klinických studií se uvádí, že komorbidní anxieta může zhoršovat narušenou kognici u ADHD, zejména zvyšovat míru poruchy pozornosti, schopnost adaptace na nové úkoly (kognitivní flexibilitu) a emoční kontrolu.
V dětství a u mladších školáků se úzkost většinou pojí se špatným školním výkonem a zmenšenou sociální přizpůsobivostí. Průběh většinou bývá chronický a děti a adolescenti jsou ohroženi i možným výskytem dalších psychiatrických poruch (např. zvýšené riziko zneužívání alkoholu a drog). Z toho vyplývá, že i když se problém může zdát učitelům i rodičům nepodstatný, doporučuji se obrátit na pedopsychiatra, který stanoví hloubku anxiety a způsob léčby.
Malá (2011) zdůrazňuje, že „[l]éčba je u úzkostných komorbidit vždy komplexní – psycho-, farmako- a socioterapeutická. Farmakoterapie je důležitá všude tam, kde symptomy zhoršují školní úspěšnost a sociální adaptaci, a tam, kde je diagnostikována komorbidita“.
Z praxe:
Matka patnáctileté dívky výrazně nadprůměrných schopností s diagnostikovanou ADHD se obrátila o radu týkající se dívčiných výrazných obav před každou písemnou prací ve škole. Dívka sama uvádí, že je poměrně pomalá, dále si je vědoma svého celkového napětí a obav, aby všechno zkoušení zvládla ideálně nejlépe ze třídy. Uvádí tendence snadno se vylekat, trpět pocity nervozity při jednání s učiteli, prohlubující se nejistoty, která se týká obav z výsledků písemných prací. Stěžuje si na únavu, bolesti hlavy, špatné usínání, pocity ranní nevolnosti před odchodem do školy, když ví, že bude náročný test. Písemnou práci vždy nějak napíše, soustředit se na ni ji však nesmírně vyčerpává a následně se již cítí tak unavená, že většinou následující hodinu vlastně ani neví, co se ve třídě při výuce děje. Ráda by šla studovat na gymnázium, obává se však, že nebude schopna se svým problémem studovat tak náročnou školu.
Z rozhovoru s matkou bylo zjištěno, že babička dívky, ale i matka sama trpí úzkostmi. Babička dokonce užívá dlouhodobě antidepresiva, téměř s nikým se nestýká, a to včetně rodiny, svého času se léčila z alkoholismu z důvodu nadužívání alkoholu po rozvodu se svým mužem, otcem matky. Matka před dívkou často vyjadřuje své obavy, aby vše zvládla ve škole výborně, je před dcerou nešťastná, když přinese jinou známku než jedničku. Tím úzkostnost dívky podporuje.
Psychologická podpora vyšla z kognitivně-behaviorální terapie. Pomohla dívce se zorientovat v daném problému, vymezit spouštěče pocitů úzkosti, uvědomit si, co její pocity úzkosti zmírňuje, a efektivně se s nimi vyrovnat tak, aby nepříjemné pocity odezněly. Úlevu dívce přineslo i probrání toho, jak lépe plánovat čas na přípravu do školy a jak rozvrhnout učení, zařazení příjemných a odpočinkových aktivit (obnovení docházky do tanečního kroužku) a nácvik relaxace, který pomohl i mamince, jak sama konstatovala. Společně s dcerou začaly docházet jednou týdně na jógu.
K tomu však byla nezbytná odborná konzultace na psychiatrii, kde byla terapie krátkodobě podpořena užíváním anxiolytik. Psychiatrička u dívky stanovila kromě hyperkinetické poruchy ještě separátně úzkostnou poruchu. Gymnázium dívka vystudovala s pomocí individuálního vzdělávacího plánu.
Poruchy chování
Které chování je ještě považováno za vhodné a které naopak za nevhodné, určuje společnost, v níž žijeme. Lidé většinu stanovených společenských norem chování nemají vrozenou. Teprve během svého života si je musejí postupně osvojit a zažít.
Pokud si někteří lidé, děti nevyjímaje, nejsou schopni nastavené normy osvojit a úmyslně je opakovaně porušují, jsou pro své projevy tzv. společensky méně žádoucí. Sociální prostředí, jehož jsou součástí, se zprvu pokouší o jejich resocializaci prostřednictvím mezioborové spolupráce psychiatra, psychologa, speciálního pedagoga – etopeda, terapeuta, pracovníka sociálních služeb (např. kurátora) apod.
Jedním z nejobtížnějších aspektů při diagnostice poruch chování je, jak odlišit normální agresi a „nepsychiatrické“ problémové chování od problémového chování trvalého rázu. Nesmí se jednat o pouhé ojedinělé disociální a kriminální činy, opět pouze ojedinělé vzdorovité chování či záškoláctví, občasné krádeže a rvačky, ale o minimálně šest měsíců se vyskytující problémy projevující se až extrémním a hrubým chováním, které se svými projevy neslučuje s příslušným fyzickým věkem jedince.
Z medicínské definice vyplývá, že poruchy chování jsou charakterizovány opakujícím se a trvalým obrazem disociálního, agresivního a vzdorovitého chování. Jako příklad se uvádějí nadměrné rvačky, tyranizování slabších, krutost a agresivita k druhým lidem či zvířatům, závažné ničení majetku, krádeže a opakované lhaní, záškoláctví, útěky z domova, mimořádně časté výrazné a nepochopitelné výbuchy zlosti, vzdorovité provokativní chování, trvalá neposlušnost a úmyslné zakládání ohňů.
Z praxe:
Chlapci, jehož příběh si nyní přiblížíme, je 13 let. Ze školní dokumentace i ze sdělení rodičů vyplývá, že se při výuce nijak nesnaží, neudrží cíleně pozornost, nedokončuje zadanou práci, často se ani nepokouší ji zahájit. Je velice roztržitý, vznětlivý, vykřikuje, reaguje impulzivně, často ničí své věci i věci spolužáků, projevuje se vůči nim bezdůvodně agresivně. Neuznává autority, rád se předvádí, školní řád nerespektuje, v projevu bývá často vulgární. Při vyučování ruší svými projevy sám sebe i ostatní, o přestávkách hrozí riziko úrazu. Několikrát odešel bez uvolnění z vyučování. V kolektivu třídy je málo oblíbený, a to jak u dívek, tak u chlapců, u učitelů se stává středem negativní pozornosti. Na nepřijetí reaguje negativisticky, trpí pocity křivdy a nespravedlnosti.
Od pěti let je ve střídavé péči rodičů, kteří nemají jednotný výchovný přístup; matka údajně nemá s chlapcem doma problémy, z rozhovoru ovšem vyplývá, že chlapec si vlastně v rámci její péče tzv. dělá, co chce. Mimoškolní zájmy nemá, kvůli provokativnímu chování byl vyloučen z fotbalu i z počítačového kroužku. Otec je důslednější, dokáže být chlapci i dobrým identifikačním vzorem, bývá však pracovně velmi zaneprázdněn, takže v době, kdy chlapec tráví čas u něj, bývá syn celé odpoledne až do pozdního večera sám, bez dohledu.
Chlapec se léčí na psychiatrii s ADHD, diagnostikovanou již v předškolním věku; dosud je zamedikován Ritalinem.
Při vlastním vyšetření je adaptabilita chlapce problémová, spolupracuje bez zájmu, snaží se provokovat administrátora, má problém s přijetím autority a sebeovládáním v zátěžové situaci. Materiál, se kterým pracuje, odmítá ve chvíli, kdy se mu předložený úkol zdá náročný, přitom se nad řešením nezamýšlí a podporu tzv. prvního kroku neguje. V zátěžové situaci se zvyšuje jeho psychomotorický neklid. Přitom klesá úroveň kognitivní efektivnosti až k dolní hranici průměru v důsledku chlapcovy zhoršené práceschopnosti a nezájmu o předkládané úkoly. Má nízké sebevědomí, při averzním přístupu okolí volí zřejmě konfrontační formy chování. Celkový výkon klienta též limitují oslabené exekutivní funkce a vysoké ambice, které neumí odpovídajícím způsobem naplňovat.
Při následném vyšetření mu pedopsychiatr určil komorbidní poruchu chování a doporučil pobyt na psychiatrii, dále přidal medikaci za účelem snížení agresivity. Chlapcovo chování se však začalo mírně zlepšovat až ve chvíli, kdy se rodiče dohodli, že upustí od střídavé péče. Hoch žil přes týden s otcem, který si upravil pracovní dobu tak, aby s ním trávil více času, a postupně ho přivedl k aktivnímu koníčku – k veslování. Rodiče se také dohodli na změně školy, z velké městské školy chlapec přestoupil do plně organizované vesnické, kde dostal novou šanci a oblíbil si třídního učitele.
Shrnutí
ADHD patří mezi tzv. spektrální poruchy proto, že se u různých lidí vyskytuje v různých stupních závažnosti. Neexistují absolutně správné diagnostické testy pro určení ADHD, symptomy se různí podle věku, situace a podmínek, mohou být zakryty příznaky jiné poruchy nebo naopak dílčí příznaky mohou být určeny jako ADHD, ačkoli jsou způsobeny jinou poruchou (Munden, 2008). Důležité však je, aby se dítěti, které má problém, dostalo pomoci co nejdříve. Aby mohla být zahájena správná komplexní terapie, jedinec musí projít diferenciální diagnostikou.
Nejfrekventovanějšími komorbiditami ADHD bývají porucha opozičního vzdoru, úzkostné poruchy a poruchy chování, dále se spolu s ADHD často objevují specifické poruchy učení. Údaje o prevalenci komorbidit se u různých autorů liší.
ZDROJE
*
DRTÍLKOVÁ, I., NEUMANNOVÁ, M. a P. THEINER. Existuje u ADHD geneticky podložená dispozice k úzkosti? Česká a slovenská psychiatrie. 2012, roč. 108, č. 5, s. 223–228. ISSN 1212-0383.
*
MALÁ, E. Úzkostné poruchy v dětství. Česká a slovenská psychiatrie. 2011, roč. 107, č. 2, s. 99–105. ISSN 1212-0383.
*
MUANPRASART, P. a W. ARUNYANART. Knowledge of Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Its Associated Factors among Teachers in 3 Large Primary Schools in Phra Nakorn Sri Ayutthaya Province, Thailand. Journal of the Medical Association of Thailand. 2014, roč. 97, č. 2. ISSN 2408-1981.
*
MUNDEN, A. a J. ARCELUS. Poruchy pozornosti a hyperaktivita. 3. vyd. Praha: Portál, 2008. ISBN 978-80-7367-430-4.
*
SORENSEN, L., KERSTIN J. a I. PLESSEN. Behavioral regulation in children with ADHD aggravated by comorbid anxiety disorder? Journal of Attention Disorders. 2011, roč. 15, č. 1, s. 56–66. ISSN 1087-0547.
*
The MTA Cooperative Group. A 14-Month Randomized Clinical Trial of Treatment Strategies for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Arch Gen Psych [online]. 1999, roč. 56, s. 1073–1086 [cit. 2018-05-07]. ISSN 1538-3636. Dostupné z: http://psych.colorado.edu/~willcutt/pdfs/MTA_1999a.pdf
*
THEINER, P. Poruchy chování u dětí a dospívajících. Psychiatrie pro praxi[online].
2007, č. 2, s. 85–87
[cit. 2018-05-07]. Dostupné z: http://www.solen.cz/pdfs/psy/2007/02/09.pdf