Aplikovaná behaviorální analýza (ABA) ve vzdělávání dětí s autismem a jinými neurovývojovými poruchami

Aplikovaná behaviorální analýza objevuje v prostředí proměnné, které mají vliv na naše chování¹⁾. Chování může být vhodné, či nevhodné, ale je přítomno v každé situaci. Chováme se nějakým způsobem, dobrým, či špatným, chování může být vůči druhým lidem nebo i obyčejné sezení u stolu při stolování. Naše chování je ovlivněno prostředím a stimuly z něj vyplývajícími, které jsou zásadní pro učení. Změny prostředí tedy mohou velmi významně ovlivnit chování v budoucnu. A tento princip je právě základem ABA, která je založena na tříčlenném vztahu ABC:

A = ANTECEDENT (událost předcházející chování)

B = BEHAVIOR (chování)

C = CONSEQUENT (následek)

Jednoduchým příkladem principu ABC může být změna počasí venku: A = začalo pršet, B = vezmu si deštník, C = nezmoknu. Na behaviorální analýze je založeno i fungování naší společnosti, kdy mají lidé přislíbenou mzdu za vykonanou práci. Proč by jinak lidé každé ráno vstali a šli do zaměstnání, když by z toho neplynul příjemný následek? U každého člověka tedy funguje ochota pracovat, pokud je přítomna i motivace. Pokud budeme chtít posilovat chování, které je sociálně přípustné, musíme na motivaci pracovat a následek bude představovat odměnu bezprostředně podanou po tomto chování. U dětí s autismem není jednoduché vytvořit motivaci a není výjimkou volit odměnu (posílení) žádoucího chování z oblíbeného jídla. Využít se ale dá i oblíbené hračka, která jinak vydává nesnesitelné zvuky a bliká, polechtání, vyhazování do vzduchu, pohoupání na klíně nebo pochvala. Opakem pozitivního posílení je posílení negativní, tzn. něco z prostředí odebereme. Například chceme po dítěti uklidit hračky, dítě křičí a my ho pošleme pryč. Požadavek zmizel a příště se bude situace opakovat, negativně jsme toto chování posílili. Právě následek určuje, jak dítě bude reagovat v budoucnosti.

V USA se ABA úspěšně využívá u dětí s autismem při jejich výchově a vzdělávání přibližně od 60. let 20. století. Plošný screening dětí na podchycení projevů autismu a včasné zahájení intervence u dětí mladších 2 let je zásadní v následném uplatnění se handicapovaných ve společnosti. Metoda intervence pomocí ABA má jasně definovaný postup a posloupnost jednotlivých kroků, které na sebe navazují od nejjednoduššího ke složitějšímu. Využívá se jak ke zvládání základních životních potřeb, tak k osvojení si dovedností důležitých pro vzdělávání, jako např. udržení pozornosti nebo napodobování, ale i náročnějších dovedností jako je vedení dialogu nebo školních dovedností, čtení a psaní. Rozvoj těchto dovedností pomáhá handicapovaným vést plnohodnotnější život a také následně zásadně klesá potřeba sociálních služeb a souvisejících nákladů na opatrování postižených dospělých osob autismem. V USA a ve Velké Británii jsou si tohoto faktu již vědomi a ABA je poskytována v rámci zdravotního pojištění.

A jak je tomu s ABA u nás v České republice? Pojem to už není neznámý díky šíření osvěty pedagogických odborníků z Masarykovy univerzity v Brně²⁾. Pro většinu rodičů je však tato intervence pro dítě s autismem nedosažitelná z důvodu finanční nákladnosti a malého počtu behaviorálních analytiků, kteří s dětmi umějí pracovat. Titul BCBA (= Board Certified Behavior Analyst) udělovaný celosvětově certifikovaným behaviorálním analytikům získali v ČR zatím pouze 3 lidé a titul RBT (= Registered Behavior Technician) pouze 5 osob³⁾. Řada terapeutů však pracuje pod jejich vedením a situace s poskytováním intervence ABA se získáváním zkušeností zlepšuje. Navíc Masarykova univerzita podporuje vzdělávání v oboru ABA nejen pedagogických pracovníků, asistentů nebo pracovníků sociálních služeb, ale také laické veřejnosti, a každoročně jsou vedeny semináře v Brně nebo Praze. Co se týká financování intervence, která vyjde měsíčně přibližně na 20–40 tis. Kč dle časového rozsahu práce s dítětem (doporučený je rozsah 25–40 hodin týdně), je zatím v plné výši hrazen rodiči.

Asi většinu čtenářů napadne, jaké jsou tedy další možnosti, aby se podařilo plně rozvíjet potenciál dítěte s autismem? V češtině vyšla první kniha popisující metodu ABA⁴⁾, dle které mohou pracovat rodiče i další osoby pečující o dítě. Základem je zaujetí pozornosti dítěte, navázání se na něj a rozvoj oblíbených aktivit. Následné spojování oblíbených her a hraček s méně oblíbenými vede k rozšiřování repertoáru zájmů. To vše se dá zvládnout bez profesionálního vedení v domácím prostředí, případně v mateřské škole. Navázáním se na dítě a hrou (obr. 1–3) se výrazně zlepšuje ochota dítěte ke spolupráci a může se dále přejít i k učení. U malých dětí je však hra primární k navázání pozitivní interakce a vždy by měla předcházet učení.

Mluvíme-li o dětech s poruchou autistického spektra, jejich největší handicap souvisí s poruchou komunikace, tzn. s porozuměním řeči a vyjadřovacími schopnostmi. Děti mohou být zcela nemluvící nebo mluvící, avšak slovům v kontextu nerozumět. V obou případech se místo na samotnou řeč zaměříme na verbální chování, které je jedním z odvětví vědního oboru ABA. Verbální chování hodnotí komunikační dovednosti z funkčního hlediska a používá pro jejich popis verbální operanty^5),6). Jedná se o odlišný pohled než tradiční rozdělení řeči na receptivní a expresivní. Verbální operanty jsou následující:

Intervence založená na ABA má za cíl vytvářet sociálně přínosné chování, které zlepší danému jedinci život, k tomu používá metody založené na důkazech získaných ze sběru dat. Před zahájením intervence je nezbytné dítě podrobit zhodnocení dle verbální mapy, tzv. VB-MAPP, která ukazuje, na jaké úrovni jsou verbální a další dovednosti dítěte. Verbální mapa má tři úrovně: 1. dovednosti, které by dítě mělo zvládat ve věku 0–18 měsíců, 2. dovednosti odpovídající věku 18–30 měsíců, 3. dovednosti ve věku 30–48 měsíců. Verbální mapa také měří bariéry v učení či užívání jazyka. Verbální mapu a vytvoření programu učení pro dítě však nezvládne rodič sám a je k tomu nezbytná pomoc behaviorálního analytika. Program pak specifikuje konkrétní cíle, na kterých pracují terapeuti, rodiče i asistenti stejným způsobem. Dodržováním jednotného postupu u všech pečujících osob dosáhneme u dítěte rychlejších pokroků.

Postup učení vychází z přirozeného vývoje řeči dítěte. Teprve po zvládnutí mandů/požadavků se převádí naučená slova do dalších operantů, jako jsou takt, imitace nebo intraverbál. Rozvoj komunikace tedy stavíme na pevných základech rozšiřováním „slovní zásoby“ na úrovni jednoslovných požadavků/mandů. Dle dovedností dítěte to mohou být slova, znaky nebo obrázky, kterými si říká o svoje potřeby. Možnost sdělit požadavek tímto způsobem vede k redukci problémového chování, které mohlo dítě dříve používat k dosažení toho, co chce. Teprve po osvojení si desítek jednoslovných mandů se přistupuje ke dvouslovným, rozšiřujícím popis vlastností jednoslovných, např. mand „auto“ rozšířím o barvu požadovaného auta. SLOVESA, která nemají konkrétní podobu nebo nepopisují frekventovanou či oblíbenou aktivitu, se učí později. Slova jako DĚKUJI a PROSÍM nemají v tuto chvíli pro děti podstatný význam a těžko jim porozumí, pokud si ani neumí říct o svoje základní potřeby jako je např. jídlo a pití. Také učení slov ANO a NE se nedoporučuje na začátku, protože osvojením NE často dítě začne odpovídat na veškeré dotazy a podněty z prostředí tímto způsobem.

Syn je narozený v roce 2014, kdy ještě neprobíhal plošný screening v 18 a 24 měsících dítěte pomocí dotazníku M-CHAT u dětských lékařů na podchycení poruchy autistického spektra. Žádný z odborníků, které jsme přibližně do 3 let věku syna navštívili (pediatr, speciální pedagog, logoped), nám diagnózu ani nenaznačil, přestože jsme chybějící komunikací a očividným neporozuměním řeči byli znepokojeni. Byli jsme uklidňování, že kluci začínají mluvit později.

Ve 4 letech jsme již řešili diagnózu autismu a zahájili jsme nácvik komunikace pomocí obrázků, tzv. VOKS = výměnný obrázkový komunikační systém⁷⁾ (z angl. PECS = Picture Exchange Communication System) a začali jsme tvořit komunikační knihu (obr. 5). Syn se učil velice rychle a osvojoval si kartičky s oblíbeným jídlem i hračkami v řádech dnů, ani ne týdnů. Pak jsme ale rychle přidali sloveso „já chci“. Mechanicky se naučil kartičky poskládat za sebe, aby dostal požadované jídlo, o hračky si už tímto způsobem neříkal. Přestože sloveso zvládal před požadovanou věc přidat, s odstupem času chápu, že to bylo konáno bez porozumění. Místo návratu k rozšiřování jednoduché slovní zásoby, jsme přidali další sloveso „já slyším“ a nacvičovali jsme zvuky zvířátek. S tímto rozšířením jsme se dostali v komunikaci spíše do regresu. Paralelně jsme doma procvičovali přiřazování barev, tvarů, později číslic a písmen. Žádná z těchto aktivit však nevedla k požadované vokalizaci nebo rozvoji komunikace, pro člověka tak důležité, aby se mohl socializovat ve společnosti.

Když bylo synovi 5 let a byl stále zcela nemluvící, pátrala jsem na internetu po jiných možnostech vzdělávání dětí s autismem a přihlásila jsem se na první ABA seminář. Vše mi logicky zapadalo, kde jsme dělali chyby a kdy jsme promeškali možnost učení komunikace, když syn po 2. roce mluvit chtěl a my jsme to správným způsobem nepodchytili. Zahájit práci v duchu ABA lze ale v každém věku. Když je motivace a dítě moc chce, začne komunikovat. Ale je to strašně těžká práce, motivovat a motivaci udržovat. Srovnám-li to s přiřazováním tvarů, skládáním puzzle apod. úsilí je mnohonásobně vyšší. Ale vyplatí se. ABA terapeut, kterým může být i rodič/asistent(ka), musí být kreativní, energický a trpělivý, i když výsledky nepřijdou hned.

Při výběru mateřské školky jsme hledali možnost zařazení do běžné třídy, kde bude mít syn správné vzory chování a řeči. Adaptace probíhala pozvolna s docházkou na krátkou dobu a prostředí jsme spojili s pozitivní motivací pomocí oblíbené hračky. Při interakci s vrstevníky vzhledem k sociálnímu handicapu autismu je nezbytná dopomoc dospělé osoby/asistenta(ky), stejně tak je vhodná nápomoc při rozvoji hry a názorné ukázce, jak si hrát. Po prvním roce syna v běžné třídě musím konstatovat, že pokud jsou děti ve třídě seznámeny s handicapem autismu, mohou se stát ony samy skvělými průvodci sociálními situacemi dítěte s tímto postižením. Zdravé děti mohou nabídnout oblíbenou hračku, nabídnout ruku, když jdou na procházku, jsou iniciátory sociálního kontaktu, který postižené dítě samo nezvládne iniciovat.

Co se mi se synem opravdu osvědčilo, byla příprava na výjimečné situace ve školce, jako je divadlo, sportovní dny nebo karneval. V tomto případě jsem používala obrázky situací, jak má výjimečný den probíhat, večer před nadcházející akcí. Lze také např. nacvičit obléknutí masky v domácím prostředí, nácvik běhu nebo skoku před danou událostí apod.

Ze strany pedagogů se vyplatí mít na dítě jednoduché požadavky a hodně chválit a přehrávat nadšení z podařených výkonů, i když se ve srovnání s běžnými dětmi jeví nepatrné. Tímto způsobem udržíme motivaci dítěte a můžeme jej rozvíjet. Co se opravdu nevyplatí, i když to často děláme nevědomky, je podporovat problémové chování (úniky od požadavku dospělého, upoutání pozornosti nevhodným způsobem, sebestimulace nevhodná v kolektivu). Zásadní je řešení problémového chování přímo ve školce, rozbor toho, co se událo s rodičem. Problémové chování je potřeba řešit ihned v danou chvíli jeho průběhu, protože jak již bylo zmíněno, následek ovlivňuje chování do budoucna. Práce s dětmi s autismem se může jevit jako nevděčná, protože často platí, že vynaložené úsilí není dlouho a v adekvátní míře odměňováno pokrokem dítěte. Ale má to cenu! Přeji všem odborníkům i rodičům pracujícím s dětmi s PAS trpělivost a radost z malých kroků, které děti udělají.

Za pomoc při psaní textu a zpětnou vazbu velmi děkuji MUDr. Gabriele Drtinové.