Hodnocení exekutivních funkcí u dětí

Testy na exekutivní funkce můžeme rozdělit podle toho, na co konkrétně se zaměřují. Některé z nich byly vytvořeny primárně pro testování jedné ze tří základních částí EF, a to buď pracovní paměti, inhibice, anebo přesouvání mentálního nastavení (dále „shifting“). Jiné testy se zaměřují i na více těchto základních složek najednou. Dále existují testy, které hodnotí vyšší funkce EF, jež vznikají součinností již zmíněných tří základních složek. Mezi vyšší funkce EF patří například plánování, nastavování cílů, schopnost řešení problémů, rozhodování atd. K dispozici jsou také škály pro hodnocení EF ve školním prostředí, které umožňují sbírat kvalitativní informace a interpretovat je ve standardizovaném formátu.

Testy, které byly vytvořeny, aby zhodnotily jednu základní část EF, se využívají spíše pro výzkumné účely, kde je potřeba se zaměřit na jednu složku (např. u zkoumání vývojových aspektů jednotlivých složek nebo u predikce budoucího výkonu v EF u velmi malých dětí, které ještě nemají plně rozvinuté všechny základní části EF). Jedná se spíše o jednoduché úkoly, jako například A-not-B, Delay of Gratification, Bear and Dragon a mnoho dalších (Diamond, 1985; Mischel, Shoda, Rodriguez, 1989; Kochanska et al., 1996; Reed, Pien, Rothbart, 1984).

V běžné praxi se můžeme setkat spíše s testy, které hodnotí dvě nebo více základních částí. Pro tyto testy bývají vytvořeny normy a často jsou dnes běžnou součástí neuropsychologických baterií. Pro české děti byly adaptovány testy, které z exekutivních funkcí hodnotí především tzv. attentional shifting, pracovní paměť a mentální flexibilitu.

Pravděpodobně jedním z nejznámějších testů je Test cesty (TMT, v orig. Trail Making Test). Jedná se o test, který využívají nejen neuropsychologové a kliničtí psychologové, ale je určen i pro psychology z pedagogicko-psychologických poraden a jeho administrace trvá přibližně pět minut. Test se skládá ze dvou částí. V části A dítě tužkou popořadě spojuje všechna čísla v políčkách od nejmenšího po největší. Část B již kromě čísel v políčkách obsahuje i písmena. Úkolem dítěte je střídavě propojovat čísla a písmenka tak, aby v případě čísel postupovalo od nejmenšího po největší a u písmen tak, jak jsou seřazena abecedně, tzn. 1 – A – 2 – B – 3 – C atd. Tato metoda byla v ČR standardizována u dětí od 8 do 14 let (Reitan, 1971; Preiss, Preiss, 2006).

Adaptací Testu cesty je Barevný test cesty pro děti, který byl vytvořen v ČR a byl standardizován pro děti od 5 do 7 let. Úkol dítěte se od Testu cesty neliší, dítě tu však nespojuje čísla s písmeny, ale poloviny dvou různých koleček stejného vzoru nebo stejné barvy (Šnoblová, 2017). Výhodou tohoto testu je, že na rozdíl od standardního Testu cesty nepředpokládá znalost nebo bezproblémové rozpoznávání čísel a písmen.

Základní složky exekutivních funkcí, které jsou prekurzory pro budoucí, komplexnější části EF, se vyvíjejí v raném dětství a před školním obdobím by již měly být rozvinuty. U školních dětí bude již proto také potřeba otestovat schopnost integrace a používání více složek EF najednou. Z testů, které jsou pro tyto účely vhodné, můžeme zmínit například Wisconsinský test třídění karet (WCTS), Reyovu figuru nebo testy verbální fluence.

Pro českou dětskou populaci byly vytvořeny normy pro Wisconsinský test třídění karet (WCTS), který hodnotí schopnost strategického plánování, organizace, využívání zpětné vazby, regulaci chování k dosažení cíle atd. Dítěti jsou ukázány karty s různými tvary, barvami a počty symbolů. Jeho úkolem je zjistit pravidlo, podle kterého byly karty seřazeny. Toto pravidlo je po určité době změněno a dítě má za úkol identifikovat pravidlo nové. Tento test lze použít u dětí od 6,5 let (Heaton, 1981; Telecká, 2013).

Dále lze použít testy verbální fluence (VFT). Jedná se o verbální testy, kde dítě vyjmenovává co nejvíce slov podle určitého kritéria (např. podle zvoleného prvního písmena, kategorie atd.). U EF hodnotí iniciaci, strategii vyhledávání a vybavování, schopnost podržet v mysli již vyjmenované atd. (Thurstone, 1962, podle Mitrushina, 2005). V roce 2018 byly vytvořeny normy pro české děti od 5 do 12 let (Cígler, Durmeková, 2018).

Za pozornost stojí také test Hanojské věže, který testuje především komplexnější části exekutivních funkcí, konkrétně plánování, řešení problémů a schopnost dosáhnout cíle. Úkolem je přendávat různě velké disky přes tři tyče tak, aby se dle pravidel s co nejmenším množstvím tahů dosáhlo specifického uspořádání dle zadání na kartičce. V ČR byly vytvořeny normy pro adolescenty k třídiskové, čtyřdiskové a pětidiskové verzi testu. Administrace není náročná a trvá přibližně 18 minut (Simon, 1975; Pitáková, 2015).

Používání pouze jednoho z těchto testů pro zhodnocení EF však přináší určité nevýhody. Řada výše zmíněných testů kromě exekutivních schopností vyžaduje i další schopnosti, které mohou mít vliv na výsledky, proto je v praxi vhodnější zhodnotit výkonnost všech složek EF pomocí více různých úkolů. Do jisté míry tento problém řeší ucelené testové baterie, které se skládají z více částí a často v sobě zahrnují i některé z testů z předchozích skupin v původní nebo modifikované podobě.

Pro českou dětskou populaci bohužel zatím u žádné z dostupných baterií normy nemáme. V zahraničí se pro EF u dětí velmi často používá například Dellis-Kaplanův test exekutivních funkcí (D-KEFS). Jedná se o baterii složenou z devíti částí, které lze použít i samostatně. Obsahuje například již zmíněný Test cesty, testy verbální fluence nebo adaptovaný test Hanojské věže. Dále v ní lze nalézt například variantu Stroopova testu pro děti nebo úkoly na interpretaci přísloví atd. (Delis, Kaplan, Kramer, 2001).

Pokud bychom však chtěli testovat exekutivní funkce v souvislosti se vzděláváním a akademickou úspěšností, bude nás zajímat výkon těchto funkcí spíše v tomto prostředí než ve sterilním, v němž nemusejí být odhaleny všechny případné deficity v EF (např. Lezak, 1982; Manchester, Priestley, Jackson, 2004; Dawson, Guare, 2004). Z tohoto důvodu byly vyvinuty testy, které se zaměřují i na tuto oblast. Jedná se především o hodnoticí škály, které kromě žáků/studentů vyplňují i jejich učitelé a rodiče.

Nejčastěji užívanou škálou v zahraničí je Škála hodnocení exekutivních funkcí u dětí (BRIEF, v orig. Behavior Rating Inventory of Executive Function). Pro tuto škálu byly vytvořeny normy i pro české děti, lze ji použít u dětí od 5 do 18 let. Jedná se o 86položkový dotazník pro rodiče a učitele dětí. Obsahuje výroky popisující chování žáka. U každého výroku rodiče a učitelé vyznačují na škále frekvenci výskytu (nikdy – občas – často). Tato škála hodnotí exekutivní funkce ve školním a domácím prostředí v těchto aspektech: pracovní paměť, inhibice, attention shifting, iniciativa, emoční kontrola, plánování a organizace, kontrola chování, organizace pomůcek. Součástí vyhodnocení je i tzv. index metakognice (MI), který sjednocuje tyto škály: iniciativu, pracovní paměť, plánování a organizaci, kontrolu chování a organizaci pomůcek. Dále je k dispozici index regulace chování (BRI), který vzniká složením tří škál vztahujících se k inhibici, attentional shifting a k emoční kontrole. Spojením těchto dvou indexů vzniká hrubý skór komplexního exekutivního kompozitu (GEC). Dle autorů je tato škála vhodná i pro děti s poruchami učení, pozornosti, s poškozením mozku a dalšími poruchami neurologického, psychiatrického či jiného charakteru (Gioia et al., 2000; Ptáček, 2011).

V zahraničí byla vytvořena BRIEF škála i pro děti předškolního věku (Isquith, Gioia, Espy, 2004), která zohledňuje skutečnost, že v tomto věku ještě nejsou všechny složky EF rozvinuty. Normy pro českou dětskou populaci zatím chybí.

Škál pro hodnocení exekutivních funkcí v zahraničí existuje více a někteří jejich autoři zdůrazňují, že je nelze použít jako jediné měřítko stavu exekutivních funkcí. Jejich použití je nejpřínosnější právě v kombinaci s některou z baterií, které měří výkonnost EF.

Vzhledem k absenci norem u testových baterií lze u školních dětí využít BRIEF škálu v kombinaci s některým z dostupných testů. Jak již bylo řečeno, máme v ČR k dispozici testy, které víceméně pokryjí základní části EF (Test cesty) i komplexnější funkce (WCTS, test verbální fluence atd.). Zhodnocení exekutivních funkcí u předškolních dětí je u nás obtížnější. Zatím lze například velmi orientačně zhodnotit EF využitím překladu výroků o situacích z BRIEF škály pro učitele a rodiče předškolních dětí. Lze je zkombinovat s úkoly inspirovanými například některými subtesty z druhé verze baterie A Developmental Neuropsychological Assessment (NEPSY-II), které jsou vhodné i pro děti předškolního věku (Korkman, Kirk, Kemp, 2007). Všechny výroky ve škále i úkoly v subtestech výše zmíněné baterie totiž dávají komplexní obraz toho, na jaké běžné denní a předškolní činnosti mohou mít oslabené exekutivní funkce u dětí vliv. Případná oslabení EF mohou být pro informovaného pozorovatele rozpoznatelná právě již u různých aktivit, aniž by dítě přímo testoval. V těchto případech nelze dělat závěry ohledně kvality EF, avšak výhodou tohoto pozorování je skutečnost, že na případné oslabené oblasti lze zaměřit pozornost a poté již na začátku školního období dítěte díky včasnému zachycení případných oslabených EF standardizovanými testy hledat možnosti adekvátní intervence. Čím dříve se totiž vhodná podpora poskytne, tím účinnější může být.