Edukace založená na důkazech

Psychologická a pedagogická praxe dnes postupně přejímá z medicíny princip, podle kterého se v praxi mohou používat pouze metody s účinností doloženou klinicky i výzkumně. V medicíně se mluví o péči založené na důkazech (evidence-based medicine – EBM, obecnější termín je evidence-based practice, tedy praxe založená na důkazech).

Přestože někteří kritici uvádějí, že dnešní výuka ve škole se příliš neliší od způsobů ve starém Řecku, svět se ve skutečnosti mění natolik rychle, že žádný odborník nemůže zůstávat trvale na úrovni poznatků minulé doby. Obrovské a stále narůstající množství metod výuky, pedagogických i psychologických diagnostických nástrojů, pomůcek pro intervenci i samotných forem intervence výrazně zvyšují nejistotu odborníků v odpovědi na otázku, která z nich je nejvhodnější. Zejména když autoři či vydavatelé často zmiňují, že jde o vynikající, objevné postupy, které podstatně změní naši praxi.

Konzervativní odhad uvádí, že dnes existuje přibližně 550 různých intervencí pro psychické poruchy dětí a mládeže (Raines, 2008). Na základě čeho si má psycholog mezi nimi vybrat? Pro důvěru v psychoterapii nebylo například příliš povzbuzující, když vyšly v 50. letech minulého století dvě studie (Levitt, 1957), které ukazovaly, že efektivita psychoterapie u neuróz je srovnatelná s působením běžného lékaře, tedy že přírůstek hodnoty speciální pomoci je minimální. Od té doby se situace změnila. I tyto studie však přispěly k tomu, že se dnes mnohem více dbá na exaktní ověřování efektivity. Proto by odpověď na předchozí otázky neměla být, kterou metodu umí, která mu je sympatická, která je k dispozici, ale měl by volit prokazatelně efektivní metody a ty se případně naučit. Analogicky však lze uvažovat o dalších nástrojích, které volí např. učitelé a koneckonců i rodiče.

Asi nejsrozumitelnější je nám tento postup při zavádění nových léků. Neumíme si představit, že by bylo možné uvolnit do praxe preparát, který by neprošel někdy i velmi zdlouhavým a náročným ověřováním. Právě z této oblasti známe tzv. dvojitě zaslepené ověřování, kdy ani lékař, ani pacient nevědí, zda dává/dostává účinnou látku, nebo jde o placebo, tedy látku neúčinnou. To pochopitelně není v pedagogické nebo poradenské praxi většinou proveditelné, ale i tak existují formy kvalitního pokusného ověřování, které splňují přísná vědecká kritéria a lze je použít bez porušení etických principů. Rovněž samotný život někdy vytváří podmínky, jež mají charakter přirozených experimentů. Výsledky z nich můžeme bez větších úprav aplikovat do širší praxe.

Léta označujeme postupy, které jsou v souladu s aktuálním stavem poznání v dané oblasti, současně však také s místními podmínkami a praxí v konkrétní instituci, jako lege artis. Jistě budeme nadále toto spojení používat, nicméně praxe založená na důkazech vyžaduje zcela jasné a přísnější způsoby doložení efektivity konkrétního postupu.

Ve školství i v poradenství je kladen velmi silný důraz na osobní zkušenost a na délku praxe. Jde o nezpochybnitelný zdroj poznatků, a tedy i jistoty učitele a poradenského pracovníka. Ze zkušenosti vychází každý zmíněný odborník a koneckonců i laik. Každý totiž máme osobní zkušenosti se školou, každý jsme zažili nějaký výchovný přístup, vyřešili jsme osobní problém, po několika desítkách případů máme i silné poradenské zkušenosti, po dvou letech vyučování můžeme mít i neotřesitelné pedagogické zkušenosti.

Ovšem dlouhá praxe je sama o sobě jen slabým argumentem pro podporu konkrétní praxe. Často paradoxně dlouhá praxe způsobí, že si odborník vytvoří zcela rigidní stereotypy a nemusí být ochoten uvažovat o nových postupech či myšlenkách posouvajících praxi. Už je vlastně ani nesleduje, protože dosavadní praxe se mu docela dobře osvědčuje. V nových postupech spatřuje pouze to, co už dávno zná. Postup, se kterým má skutečně dobré zkušenosti, může však být plně vázán na jeho osobu, na podmínky, ve kterých působí, na žáky či klienty, které má k dispozici.

Všimněme si například, jak byla působnost mnohých úžasných systémů minulosti účinná v plné míře pouze v provedení a za života svého tvůrce a zřejmě více ve vazbě na jeho charisma než výlučně na jeho odbornou kompetenci a objevné myšlenky. Vzpomeňme na Makarenka, Neilla s jeho Summerhillem, ale také na našeho Bakuleho, Štorcha nebo ve zcela jiné oblasti při léčení alkoholiků systém Jaroslava Skály. Vůbec to neznamená, že se po těchto osobnostech neuchová žádná myšlenka či způsob jejího uplatnění, leč podíl konkrétní osobnosti a jejího charismatu na úspěchu bývá rozhodující. Jsou učitelé, kteří spojují vlastní efektivitu se zvoleným postupem. Jenže oni by byli úspěšní, i kdyby k výuce využili jakoukoli metodu.

Je proto žádoucí individuální zkušenosti, dosavadní způsoby uvažování a praxe v pedagogice a psychologii vždy důkladně a systematicky konfrontovat s aktuálními a relevantními vědeckými poznatky. Důležitá je kombinace vědeckých poznatků a klinické praxe. Můžeme parafrázovat výrok, který se týká vztahu klinické praxe a výsledků výzkumu v medicíně: Dobří pedagogové a psychologové využívají jak individuální klinickou zkušenost, tak nejlepší dostupné externí důkazy a uznávají, že ani jedna část není dostatečná. Bez klinické zkušenosti riskuje praxe tyranii důkazů, které ovšem nemusejí být použitelné, nebo jsou dokonce nevhodné pro individuálního klienta. Bez dostatečné opory v aktuálních důkazech praxe velmi brzy zastarává a může být pro klienta i škodlivá.

Jde tedy o integraci poznatků výzkumu do praxe a zlepšení vzdělávacích postupů i efektivity poradenské praxe. Převod poznatků výzkumu do praxe není přímočarý a jednoduchý. Nicméně integrace poznatků do praxe představuje kritickou záležitost ovlivňující pokrok v konkrétní oblasti. Je pravda, že v pedagogice a v psychologii nejde rozvoj poznání tak rychle kupředu jako např. v biologických disciplínách a ani následky případných nevhodných postupů nejsou smrtelné. Nicméně i zde může dojít při jejich použití k poškození vývoje dítěte. Na rozdíl od medicíny je však jejich negativní vliv prakticky neprokazatelný.

Používané důkazy jsou hierarchizované. Úroveň důkazů (evidence) vychází z různé úrovně výzkumů, tedy sběru dat a jejich následné analýzy. Na nejnižším stupni žebříčku je klinická zkušenost (moudrost). Systematické zpracování této zkušenosti lze doložit v případové studii (kazuistika). V obou případech jde o kvalitativní postupy. Na jejich základě nelze rozhodně provádět zobecnění. Údaje s mírně silnější výpovědní hodnotou získáme šetřením, při kterém sledujeme výsledky po nějakém zásahu (posttest only research). Poměrně oblíbený je postup, při kterém zjišťujeme stav před zásahem (např. reedukace) a srovnáváme ho se stavem po zásahu (pretest posttest research). Jakkoli máme i v tomto případě tendenci připisovat významné výsledky působení intervence, jisti si být nemůžeme. Při takovém výzkumu zpravidla nekontrolujeme řadu intervenujících proměnných, které mohou ovlivnit výsledky.

Kvaziexperiment je další úrovní, při které zkoumáme efekt nějakého zásahu na základě srovnávání výsledků dvou skupin. Na rozdíl od experimentu nejsou pokusné osoby rozdělovány do skupin náhodně. Za zlatý standard pro klinické studie jsou pokládány randomizované kontrolní studie (random controlled trials), tedy skutečné experimenty, ve kterých jsou jedinci přidělováni do skupin náhodně. Přístup k nim je však velmi omezený z etických důvodů. Silný nástroj poznání představuje metaanalýza, ve které jsou kvantitativně hodnoceny existující studie ke konkrétnímu tématu. Předstupeň metaanalýzy tvoří literárně přehledová studie, ve které sbíráme aktuální poznatky o konkrétní oblasti.

Důležitá je proto kritická práce s informačními zdroji. Vyhledávače (např. Google) nabízejí mocný nástroj k získávání informací, nicméně doporučuje se kritická práce s texty. Ke kritickému posouzení zdrojů však nestačí přečíst abstrakt článku nebo přijmout bez výhrad závěry autorů, ale je nutné kritické zamyšlení nad výsledky, hledání možných nedostatků studie. Jenže k tomu je potřeba mít bohaté znalosti z dané oblasti, znalosti metodologie, statistických postupů. Každopádně je nutné mít k dispozici více zdrojů. Velmi vhodná je kvalitní přehledová studie.

V této souvislosti je velmi důležitá kritická práce se zdroji. Je důležité rozlišovat v úrovni a relevanci zdrojů. Je velmi nevhodné, když jediný zdroj informací představují noviny nebo populární časopis. Mohou nás samozřejmě upozornit na konkrétní skutečnost, leč následně bychom se měli obrátit na originální zdroje. Přednost mají odborné, nejlépe pak recenzované časopisy. Fakt, že jsou informace posouzeny jedním nebo dvěma nezávislými recenzenty, nezaručí absolutní neproblémovost příspěvku, nicméně zvyšuje pravděpodobnost, že na úrovni stávajícího stavu poznání jde o poznatky korektní. Nejnižší výpovědní hodnotu má již zmíněná osobní zkušenost, případně kazuistika.

Jistě cítíme, že i důkladné zpracování jednoho příběhu může inspirovat další bádání i praxi, nicméně pro zobecnění je tento podklad zcela nedostatečný. Další stupeň nabízejí nerecenzované odborné časopisy. Není možné přijímat pouze kladná hodnocení, ale je nutné vypořádávat se i s nepříznivými. Při přebírání informací ze zahraničních zdrojů je třeba brát v potaz kulturní rozdílnosti a hodnotit jejich vliv. Na druhé straně bychom neměli podceňovat množství zkušeností a výzkumné výsledky našich zahraničních kolegů.

Může se zdát, že je zbytečné investovat nemalé prostředky do pokusného ověřování, když je nemalá pravděpodobnost, že výsledky podpoří některou ze známých praxí. Jenže my nemůžeme dopředu spolehlivě odpovědět na otázku, která to bude.

Důvodů pro rigorózní ověřování je více, například ekonomické. Jestliže stát investuje často nemalé peníze do neefektivních postupů, jde o plýtvání veřejnými prostředky. Například je znám případ, kdy americká administrativa svého času investovala miliony dolarů do kampaně na snížení výskytu těhotenství u mladistvých. Tím, že se zaměřila výlučně na propagaci sexuální abstinence, přičemž se tento postup již dříve ukázal jako zcela neefektivní, došlo k plýtvání peněz daňových poplatníků.

Ovšem na prvním místě jsou důvody etické. Každé dítě/žák/student má dostávat služby nejvyšší kvality. Neměli bychom podléhat dojmu, že pro každý praktický zásah existují výsledky výzkumů, o které se můžeme spolehlivě opřít. Ve většině případů máme k dispozici pouze klinickou zkušenost, případně názor expertů. Měli bychom rovněž pracovat s aktuálními poznatky, s obecněji přijímanými pohledy, které se vztahují k řešenému problému. Jestliže pak volíme odlišný postup, mělo by být zřejmé, že známe dobře používané postupy. Je třeba uvést důvody, proč se nám jeví jako méně vhodné. Někdy hledáme analogické poznatky v příbuzných oblastech, zkušenosti z jiných států (ty však se silnou opatrností).

Co vyplývá z uvedeného přístupu pro naši pedagogickou a poradenskou praxi? Budeme nepochybně dál postupovat podle dosavadních zvyklostí, ovšem mnohem obezřetněji a kritičtěji bychom měli přistupovat k návrhům nových metod. U nich bychom měli požadovat alespoň minimální prověření v praxi. Důležité je sledovat efekty našeho působení. Jestliže jsou výsledky nedostatečné, musíme hledat změny. Někdy však problém tkví v tom, že tyto výsledky neumíme stávajícími nástroji zachytit. Jakkoli lze mít výhrady k síle pokusných ověřování realizovaných v pedagogické oblasti, představují minimální standard, který je třeba naplnit, má-li být metoda zavedena do praxe. Podobně bychom měli přistupovat k již roky používaným diagnostickým a intervenčním metodám.

ZDROJE