Světová zdravotnická organizace (WHO-SZO) vydala k 18. červnu tohoto roku dlouho očekávanou jedenáctou revizi Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD-11, v Česku MKN). Na jejím základě budou pravděpodobně od roku 2022 i v České republice diagnostikovány veškeré zdravotní poruchy a nemoci. Následující přibližně čtyři roky mají posloužit tomu, aby byly přeloženy příslušné podklady a aby zdravotnictví členských států mělo čas k implementaci klasifikačního systému do vlastních norem a předpisů. Nejde jen o praxi samotných lékařů, výkaznictví a statistiky, změna se pochopitelně týká i zdravotních pojišťoven. Může ještě dojít k úpravám, ale ty by měly být spíše kosmetické.
Mezinárodní klasifikace nemocí ICD-11/MKN-11
PhDr.
Václav
Mertin,
dětský psycholog, katedra psychologie FF UK
Školství by se zdánlivě nemuselo o tuto čistě medicínskou záležitost zajímat - jenže medicínský systém využívá jako příjemce diagnóz od lékařů. V případě některých skupin diagnóz samo vlastní pedagogický klasifikační systém nevytvořilo, takže dlouhodobě přebírá zdravotní klasifikační systém. U jedinců se speciálními vzdělávacími potřebami dochází k začlenění právě podle medicínských diagnóz uvedených v mezinárodní klasifikaci. Jde především o mentální retardaci, specifické poruchy učení a chování (tedy např. dyslexii a ADHD) a poruchy autistického spektra (PAS). Tak, jako jsme se dřív museli naučit, že se nepoužívají výrazy debilní či imbecilní jako odborné termíny k označení stupňů mentální retardace, podobně zmizela lehká mozková dysfunkce a označení psychopat dnes používáme snad pouze v běžných rozhovorech, ale ne v odborných nálezech, bychom se měli připravit na to, že časem přestanou lékaři používat diagnózu Aspergerův syndrom, možná i mentální retardaci. Signály změn však přišly již před několika lety v americkém systému DSM-5, takže jsme na dnešní změny v pro nás autoritativním klasifikačním systému SZO částečně připraveni. Všechny následující uváděné diagnostické kategorie spadají v ICD-11 pod označení neurovývojové poruchy.
Začnu změnami v kategorii poruchy autistického spektra. Již před několika roky byl Rettův syndrom zařazen mimo kategorii PAS, protože byla objevena jeho příčina (u PAS je příčina neznámá). Tato změna se nás nikterak nedotkla, protože jde o vzácnou poruchu, se kterou se většina z nás vůbec nesetkala. Současná úprava je výraznější, protože se dotýká i laickou veřejností s oblibou tolik užívané diagnózy Aspergerův syndrom. Tato diagnóza se v nové klasifikaci neobjevuje. Důvody pro její zrušení jsou prosté - nepodařilo se najít takové diagnostické znaky, které by jednoznačně a kvalitativně odlišovaly autismus od Aspergerova syndromu a činily nutnost dvou diagnóz. V tomto případě pokládám změnu za výraznou, protože Aspergerův syndrom se stal velmi používaný všude tam, kde jsme dřív pro divné a nesrozumitelné chování a jednání dítěte měli jen slova běžné řeči - diagnóza představuje vždy vítané východisko.
Takže ICD-11 pracuje pouze s diagnózou poruchy autistického spektra. Rozlišují se podle toho, zda je postižena inteligence (bez postižení, s postižením) a jak jsou rozvinuté komunikační dovednosti (bez narušení nebo s jen mírným narušením, s výrazným narušením a bez funkční řečové komunikace). To vytváří šest základních možností, se kterými budeme pracovat.
Podobně SZO akceptovala diagnózu ADHD. Jenže v tomto případě nejsme zaskočeni vzhledem k tomu, že jsme ji používali už dřív, protože jsme si nelámali hlavu s tím, že v MKN- 10 nebyla uvedena (nacházela se v ní kategorie hyperkinetické poruchy a ta se skládala z poruchy aktivity a pozornosti a hyperaktivní poruchy). Původně tedy šlo o diagnostickou kategorii používanou americkým systémem DSM - dnes tedy došlo k harmonizaci. Připomínám, že jde o diagnózu, vycházející primárně z behaviorálních znaků, takže klíčová profese pro její přidělení je psychologie (psychiatrie), a ne např. neurologie. Současně uvádím, že není uváděna žádná hypokinetická forma, ale ani ADD. Patrně budeme rozlišovat pouze ADHD s převažující symptomatikou v oblasti pozornosti a ADHD s převažující symptomatikou hyperaktivně- impulzivní. Třetí velká možnost je ADHD s kombinací obou hlavních symptomů.
V oblasti poruch učení se budeme setkávat s vývojovou poruchou učení v oblasti čtení, písemném projevu a počítání. Zřejmě bychom se už mohli rozloučit s dysgrafií ve smyslu škrabopisu, byť se může stát, že skutečně masivní obtíže v psaní se mohou stát překážkou písemného vyjadřování.
Současně bychom si mohli povšimnout, že v názvu kategorie zmizel výraz „specifické“.
Rovněž zmizela kategorie mentální retardace (je v MKN-10, není v DSM-5) a proměnila se v poruchu intelektu (intellectual disability), nebo přesněji poruchy rozvoje intelektu (disorders of intellectual development). Jinak nemusíme nic měnit. Důvod pro tuto změnu, který byl rovněž avizován před léty, tkví v tom, že označení mentální zahrnuje všechny oblasti psychiky člověka a nevystihuje dominující defekt, kterým je postižení kognitivních funkcí. Není třeba se nutit do hyper-korektnosti, ale skutečně bychom měli vnímat rozdíl mezi pojmy postižený a jedinec s postižením. Mělo by nás to vždy vést k praktickému zkoumání, zda jsou kromě postižení intelektu výrazně sníženy i další oblasti (motorika, emocionalita, sociabilita). I při menší zkušenosti s touto skupinou velmi dobře víme, že jen někdy jde o postižení zasahující všechny oblasti.
Dále jsou v kategorii Neurovývojové poruchy uvedeny ještě Vývojová porucha motorické koordinace (běžně mluvíme o dyspraxii), Vývojové poruchy řeči a jazyka a Stereotypní pohybová porucha.
Jakkoli nejde v případech „našich“ diagnóz o změny velké, budeme je dříve či později muset implementovat do školní i poradenské praxe a do školských předpisů. A pokud bychom se snad ve školství rozhodli jinak, což neočekávám, tak bychom aspoň měli rozumět svým odborným partnerům.