DSM-5

V řadě dílčích oblastí zatím školská praxe ještě vykazuje zádrhele, představy jednotlivých odborných aktérů, rodičů i veřejnosti se i podstatně liší, nicméně vnímám řadu pozitivních výsledků i trendů pro budoucnost. Některé jsou možná marginální v rozsahu i faktickém přínosu, ale o to důležitější v kultivaci klimatu společnosti a přístupech ke vzdělání. Například fakt, že dnes školský systém pečuje o všechny děti, včetně těžce mentálně postižených, pokládám za velmi lidský a i odborně jde o podnětné rozhodnutí.

Vedle vcelku zásadních změn ve školském přístupu dochází také k posunům v odborném chápání diagnóz nejběžnějších dětských psychických poruch, jako jsou mentální retardace, specifické poruchy učení a chování a poruchy autistického spektra. Mění se i diagnostická kritéria. Způsob, jakým třídíme, klasifikujeme a diagnostikujeme jednotlivé poruchy, ovlivňuje následně systémové školské přístupy k těmto dětem. V některých případech hraje samotná intervence významnou úlohu při diagnostice (reakce na intervenci, v Česku pak systém 3 MP - viz Mertin, Kucharská a kol., 2007).

České školství i pedagogicko-psychologické poradenství (rovněž speciální pedagogika a psychologie) přebíraly jako základ svého působení (a platí to s výhradami dodnes) medicínský přístup. Vždyť i jednotlivé speciálně pedagogické specializace (logopedie, psychopedie, etopedie...) jsou víceméně v souladu s klasifikačními schématy medicíny. Nechme stranou, že speciální pedagogika zatím nezareagovala novými specializacemi na oblast specifických poruch učení a poruch autistického spektra.

i pojetí poruch, se kterým tato terminologie souvisí. Vztahujeme se zejména k medicínské klasifikační soustavě duševních poruch a nemocí Světové zdravotnické organizace, k její dosud platné desáté decenální úpravě (ICD/MKN 10). Jedenáctá verze se připravuje na rok 2015. Jako podklad odborných debat používáme také soustavu Americké psychiatrické společnosti DSM-4, dnes nově DSM-5. V dílčí oblasti mentální retardace bychom neměli opomíjet ani nejnovější klasifikační systém Americké asociace pro rozumové a vývojové poruchy (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities - AAIDD).

V červnu 2013 vyšel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Přestože jako autoritativnější je u nás vnímán systém SZO a je také standardně používán (byl u nás přeložen a opakovaně vydáván), tak vzhledem k časovému předstihu a k proklamované snaze o harmonizaci obou soustav bychom měli vnímat i posuny v DSM-5.

Mé stručné informace se týkají již jednou zmiňovaných čtyř nejfrekventovanějších kategorií: specifických poruch učení a chování (ADHD), poruch autistického spektra, mentální retardace a dyspraxie.

Obecně lze konstatovat, že základ diagnostiky u všech uvedených poruch tvoří behaviorální ukazatele, tedy to, co jsme s to přímo pozorovat, co vypoví klient nebo doprovázející osoby. Tradiční etiologické spekulace nejsou k diagnostice využívány. Z toho jasně vyplývá, že roste význam údajů od učitelů, rodičů i od samotného dítěte a rovněž klinické zkušenosti psychologa a speciálního pedagoga. Na významu nabývají posuzovací škály, metody autentické, dynamické diagnostiky, portfolia, tedy analýza produktů a výsledků činností sbíraných delší dobu, diagnostiky vycházející z učení (podrobněji viz publikace Metody a postupy poznávání žáka, 2012). Tradiční psychologické diagnostické nástroje hrají často jen okrajovou roli (např. úroveň rozumových schopností zjištěná standardizovanými metodami).

Termín mentální retardace se v DSM-5 nevyskytuje. V americké odborné literatuře byl již před lety nahrazen termínem (intellectual disability, případně intellectual developmental disorders, se kterým počítá MKN 11) a tato změna se objevila již i v legislativě USA.

Než pouhá změna termínů je prý důležitější změna paradigmatu chápání postižení v posledních dvaceti letech. Důraz je kladen na ekologický přístup, nemoc (postižení) je chápána jako sociální konstrukt, při jehož tvorbě hrají roli společenské postoje, role, politika. Dochází ke stírání biologických a sociálních příčin poruchy. Jednoznačně je kladen důraz na

Samotná diagnostická kritéria mentální retardace se už léta příliš nemění, nicméně soudě podle diskusí, pro Českou republiku jde stále o nenaplňované požadavky a někdy i méně známé novinky. Jsou uváděna

Je důležité, aby se deficity vyskytovaly v oblasti logického myšlení, řešení problémů, plánování, abstraktního myšlení, úsudku, akademického učení i učení ze zkušenosti, podpořené jak výsledky klinického posouzení, tak individualizovaně administrovaným testem inteligence. Na rozdíl od České republiky DSM-5 pracuje se statistickou chybou měření a uvádí tedy rozpětí 65-75, se kterým máme pracovat při stanovení rozumové poruchy (platí pro hranici 70). Neodpovídá vědeckým principům, když vychází z jednoho jediného čísla IQ a z něho vyvozuje jednoznačné závěry. Velký důraz je kladen na klinické (my bychom v tomto případě řekli také kvalitativní) posouzení, které pochopitelně nemůže provádět neodborník. Na druhé straně není možné začlenit do kategorie rozumová porucha žáka s IQ nad horní hranicí tohoto pásma.

Adaptivní chování představuje soubor myšlenkových, sociálních a praktických dovedností, které se lidé učí a uplatňují v běžném životě. Patří sem komunikace, sociální participace, nezávislý život v rámci řady prostředí, jako je domov, škola, práce, komunita. Na rozdíl od České republiky se jeví toto kritérium jako klíčové.

Jednotlivé stupně tak, jak je známe již více než dvacet let z MKN 10, se nemění ani pro následující období. Jde o lehkou, střední, těžkou a hlubokou mentální retardaci. Nicméně tyto stupně rozumové poruchy jsou definovány na základě úrovně adaptivního fungování a ne IQ, protože je to právě adaptivní fungování, které určuje stupeň požadované podpory. Akcent na adaptivní schopnosti je kladen mj. i proto, že inteligenční kvocient má zejména při dolním okraji spektra nižší vypovídací hodnotu (validitu). Tento pohled odpovídá současným trendům v pedagogické psychologii i speciální pedagogice a výrazně otupuje spory kolem kulturní neférovosti používaných testů inteligence - v uvedeném kontextu jde o vcelku marginální problém.

Výskyt je přibližně 1 %. Jak si vysvětlit tento rozdíl, když podle normálního rozložení rozumových schopností by mělo být v pásmu mentální retardace zařazeno o něco více než 2 % populace? Je proto nezbytné, abychom fakticky (ne jen deklaratorně) zařadili mezi klíčová hlediska posouzení dovedností v oblasti adaptivního fungování. Nestačí však konstatovat, že dítě je v této oblasti opožděné. Škola (i podpůrné poradenské služby) by zároveň měla prokázat, že využila bohaté pedagogické prostředky k tomu, aby došlo ke zlepšení výkonnosti žáka (doučování, specifický nácvik, individuální vzdělávací a/nebo výchovný plán, intenzivní ovlivňování rodičů). Právě v nedostatečné podpoře dětí ze slabšího rodinného zázemí tkví zásadní problémy při diagnostice. Současně je však nezbytné, aby stát uplatnil všechny možnosti k tomu, aby donutil rodiče k plnění svých rodičovských povinností.

Oproti kategorizaci, kterou dosud známe u nás, není v DSM-5 vůbec uváděn Aspergerův syndrom. Používaná diagnóza tedy je porucha autistického spektra. PAS je pokládán skutečně za kontinuum od lehčích forem (sem by asi patřil právě Aspergerův syndrom) až k těžkým formám. Vzácný Rettův syndrom je uváděn mimo tuto diagnostickou kategorii - vzhledem k tomu, že jde o poruchu prokázaného genetického původu. Poruchy autistického spektra zasahují jedno procento populace (tomu odpovídá v České republice přibližně 1000-1200 dětí v jednom populačním ročníku). To poněkud posouvá naše letité pohledy na vzácný výskyt těchto poruch. DSM-5 připouští jako jeden zdroj nárůstu změkčení kritérií pro PAS.

Tato souhrnná diagnostická kategorie je vždy specifikována pro akademickou oblast, které se týká - tedy pro čtení (dyslexie je alternativní termín), písemné vyjadřování (termíny dysortografie ani dysgrafie nejsou uváděny, ovšem dysortografie by mohla být akceptovatelná, dysgrafie nikoli, protože ta je chápána v rámci vývojové poruchy koordinace - viz dále), počítání (dyskalkulie je alternativní termín). Současně je uveden stupeň poruchy (podobně jako jsme tomu léta zvyklí u mentální retardace) - tedy lehká, střední, těžká. Za důležitá diagnostická kritéria lze pokládat:

Výskyt je udáván mezi 5 až 15 %, u dospělých představují odhady cca 4 %. U chlapců je vyšší výskyt cca 2-3 : 1.

Nevnímám nic nového. Jen je důležité si uvědomit při použití tohoto termínu, že mezi diagnostickými kritérii této medicínské společnosti nejsou ani pozitivní anamnéza ani nález v EEG! Pokud tedy někdo argumentuje právě těmito „organickými“ příčinami, měl by používat diagnózu lehká mozková dysfunkce nebo dokonce lehká dětská encefalopatie. Relevantní pro diagnózu ADHD je naplnění 6 behaviorálních znaků z oblasti pozornosti a/nebo 6 znaků z oblasti aktivity (u jedinců nad 17 let stačí výskyt 5 znaků) po dobu delší než 6 měsíců.

Alternativní termíny pro tuto poruchu jsou dyspraxie, specifická vývojová porucha motorické funkce, syndrom neohrabaného dítěte (clumsy child syndrome).

Výrazné problémy při osvojování a provádění koordinovaných motorických aktivit, jako je např. stříhání, psaní (zde je pravděpodobně naše dysgrafie), jízda na kole apod. Objevuje se odmala. Nelze vysvětlit neurologickou poruchou, svalovou dystrofií apod.

Některé obecnější posuny jsou v souladu s našimi snahami a praktickými kroky, které již léta podporujeme. Jde např. o program 3 MP (Mertin, Kucharská a kol., 2008). V dalších případech mají doporučení logiku, vzhledem k okolnostem jsme je rovněž realizovali. Mám na mysli spojení faktu, že někteří jedinci mohou dlouhá léta kompenzovat poruchu a teprve na vyšším stupni v situaci zvýšených nároků přestanou fungovat kompenzační mechanismy.

Rozhodně bychom měli akceptovat, že dnes se stanovení diagnóz MR, SPU, SPCH, PAS i vývojové poruchy koordinace odvíjí od chování, jednání či projevů jedince a nikoli na základě jakýchsi biologických nebo psychologických ukazatelů. Ve zrušení Aspergerova syndromu spatřuji další doklad toho, že na probírané diagnózy bychom měli klást menší důraz a jednoznačně se zaměřovat na intervenci.

Někteří namítají, že evropský způsob uvažování se mnohem víc zaměřuje na hledání příčin, zatímco Američané zůstávají na povrchu. Vzhledem k tomu, že nemáme jednoznačné validní údaje o příčinách poruch u jednotlivých dětí, pokládám behaviorální přístup za jediný možný.

Soudím, že se změnami budeme čekat na rok 2015, kdy má vstoupit v platnost 11. decenální úprava Světové zdravotnické organizace. Jsem přesvědčený, že se nebude dramaticky lišit.